Migraña

Fisiopatología

  • Fibras C y Aδ cervicales y craneales (trigémino, C1 y C2) convergen con las fibras nociceptivas vasculares y meníngeas1
  • Los neurotransmisores implicados son monoaminérgicos (NA, DA, 5HT)
  • Ganglio trigeminal y complejo trigémino-cervical emiten proyecciones hacia distintas estructuras:
    • corteza
      • somatosensorial
      • límbica
      • prefrontal
      • amígdala
      • hipocampo
      • ínsula
    • tálamo
    • hipotálamo
    • tronco del encéfalo
      • locus coeruleus
      • bulbo rostral ventromedial
      • nucleus raphe magnus
    • ganglio esfenopalatino > nc. salivatorio superior
      • respuesta parasimpática y autonómica
      • vasculatura intra- y extracraneal
    • fibras durales, que median la liberación de
      • neurocinina A
      • CGRP
      • PACAP (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide)
  • Modulación descendente; la estimulación de los vasos meníngeos provoca síntomas migrañosos
Mitos y leyendas
  • La pulsatilidad de la migraña no está sincronizada con el latido cardíaco2
  • No hay dilatación de vasos meníngeos durante los ataques; el efecto terapéutico de los triptanes no está relacionado con su capacidad de vasconstricción
  • No parece haber inflamación meníngea

Fase prodrómica

  • Los síntomas premonitorios (~48 horas previas a un ataque de migraña)1 pueden ser
    • homeostáticos: hipotálamo, locus coeruleus
    • límbicos: cíngulo, ínsula, amígdala
    • migrañosos
      • hipersensibilidad: conexiones tálamo-corticales
      • rigidez nucal: activación trigeminocervical

Migraña crónica

Toxina botulínica

  • OnabotulinumtoxinA (BOTOX™ - Allergan)
  • PREEMPT (2006-2010)3
    • 18-65 años
    • ≥15 días con cefalea al mes (últimos 20 días)
      • ≥8 de características migrañosas
      • diferenciados en ≥4 episodios (≠ cefalea continua)
      • sin uso de opioides
      • sin preventivos <4 semanas
  • Administración de 155 - 195 UI
    • cada 12 semanas
    • evaluar la respuesta a partir de la segunda dosis
    • respondedores lentos - tercera dosis
  • Tratamiento durante 12 meses
    • al retirar, espaciar el tratamiento 4 semanas cada visita

Puntos de inyección iniciales en PREEMPT; se inyectan 5UI en cada punto
Trucos
  • Evitar infiltrar frontalis al abordar procerus y corrugator
    • mejor interciliar (más caudal que en la ilustración)
    • infiltrar en el vientre muscular (pellizco)
    • 90º y bisel hacia craneal
  • Infiltrar el frontalis en su tercio superior (línea del pelo)
  • Evitar el trapecio si hay dolor cervical en visitas sucesivas

CGRP-mAbs

  • ~45% de los pacientes en los ensayos clínicos eran naive o no había fallado nunca a tratamiento4
  • Evaluar la respuesta al tratamiento a los 3 (6 meses en eptinezumab
    • inicio rápido - días o semanas
    • si buena respuesta, mantener 12-18 meses
      • erenumab: evidencia hasta 3 meses en episódica y 6 en crónica
      • 30% de perdida de seguimiento
    • posibilidad de uso crónico
    • HIT-6 es útil
  • Efectos adversos
    • estreñimiento (erenumab > galcanezumab)
    • hipertensión arterial (erenumab)
Prescripción financiada
  • ≥8 episodios de migraña al mes
  • fracaso ≥3 preventivos

Informes de posicionamiento terapéutico

Fármaco Descripción
Eptinezumab (Vyepti™) 100 mg iv c/12 semanas (precaución en pacientes con patología cardiovascular; opción de 300 mg)
Erenumab (Aimovig™) 70 mg sc c/4 semanas (estreñimiento e hipertensión arterial; opción de 140 mg)
Fremanezumab (Ajovy™) 225 mg sc mensual (opción de 675 mg sc trimestral)
Galcanezumab (Emgality™) 120 mg sc mensual (dosis de carga de 240 mg)

Eptinezumab

  • Vyepti™ (Lundbeck) 100 mg / 300 mg iv
    • IgG1 contra α- y β-CGRP
    • alcanza niveles séricos máximos en horas (vs semanas en los subcutáneos)
  • 100 mg intravenoso cada 12 semanas
    • se administra en 30’
    • hasta 300 mg en algunos pacientes
  • Evaluar respuesta al tratamiento a los 6 meses
  • No hay evidencia en pacientes con antecedentes cardiovasculares
  • Eventos adversos
    • nasofaringitis

Erenumab

  • Aimovig™ (Novartis) 70 mg / 140 mg sc
    • anti-receptor CGRP
  • 70 mg subcutánea cada 4 semanas
    • hasta 140 mg en algunos pacientes
  • Eventos adversos
    • estreñimento
    • hipertensión arterial

Fremanezumab

  • Ajovy™ (Teva) 225 mg sc
    • IgG2δa/κ contra contra α- y β-CGRP
  • 225 mg sc mensual
    • también 675 mg sc trimestral

Galcanezumab

  • Emgality™ (Lilly)
    • IgG4 congra CGRP
  • 240 mg (dosis de carga) + 120 mg sc mensual

Embarazo y lactancia

  • Los CGRP-mAbs tienen una vida media de 1 mes
    • atraviesan la placenta
    • embarazo ≥6 meses después de suspender

Referencias

1.
Karsan N. Pathophysiology of Migraine. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology 2024; 30: 325–343.
2.
Ahn AH. On the temporal relationship between throbbing migraine pain and arterial pulse. Headache 2010; 50: 1507–1510.
3.
Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache: The Journal of Head and Face Pain 2010; 50: 921–936.
4.
Sacco S, Amin FM, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention–2022 update. The journal of headache and pain 2022; 23: 67.