Hemorragia subaracnoidea

Screening

  • AngioRM screening
    • ≥2 familiares 1º con aneurisma / HSA
  • AngioRM periódica (5 años)
    • Coartación aórtica
    • Poliquistosis renal autosómica dominante
    • Gemelo con aneurisma o HSA

Etiología

  • 85% aneurisma sacular (ACoA, PCoA, ACM - ¾ únicos)
  • 10% perimesencefálica
  • 5% otros (vasculitis, MAC, disección, moya-moya, Lyme, infección, drogas eclampsia, hematológicas)

Fisiopatología

  • Pérdida de túnica media por estrés
  • Rotura 6-7 mm de diámetro (media)
  • Isquemia diferida a partir de las 72 horas
  • Respuesta sistémica - edema pulmonar, SDRA, arritmias, SIADH, SIRS

Clínica

  • Peor cefalea de su vida (70%); la mitad en trueno
  • Inicio súbito es más relevante para el diagnóstico
  • Cefalea aislada en el 50%
  • Nauseas, vómitos, alteración de consciencia, déficit neurológico
  • Hemorragias retinianas (síndrome de Terson)

Diagnóstico

  • CT <6 horas S >98% E >98% (cefalea en trueno y exploración neurológica normal, NLR <0,1; en general, alta sensibilidad en las primeras 24 horas). A partir de las 6 horas, disminución progresiva de la sensibilidad (S 50% a los 7 días, S 30% a los 14 días). En anemias graves, puede no distinguirse la sangre en el CT.
  • Punción lumbar y/o CTA
    • Punción lumbar - detecta sangre o productos de degradación de la hemoglobina. 10-20% de las PL son traumáticas2 (sic): extraer 2-3 tubos y ver aclaramiento; o confirmar la presencia de bilirrubina por espectro-fotometría [S >80% E >75%]; o valorar visualmente si el líquido es xantocrómico [S variable, E >95%] (lisis eritrocitaria pasadas las 12 horas [6 horas]; detectable hasta 2-3 semanas después). Su utilidad en la actualidad está en entredicho1
    • CTA - identifica aneurismas potencialmente tratables. Si está disponible, en caso de alta sospecha se puede hacer CT y CTA en el mismo tiempo. La rentabilidad de la resonancia y angioRM es similar, pero con menor disponibilidad técnica
  • Angiografía - diagnóstico y tratamiento precoz en caso de hallazgo de aneurisma. Si la angiografía es en blanco, repetir a la semana y a los tres meses (excepto si es un cuadro leve y HSA es claramente perimesencefálica)
Ottawa subarachnoid haemorrhage rule

S >97%, E 15% - sospecha de HSA si hay 1 o más

  • Edad >40 años
  • Rigidez o dolor nutricional
  • Pérdida de consciencia presenciada
  • Inicio con el ejercicio
  • Inicio súbito
  • Flexión cefálica limitada
Hunt & Hess

[Mortalidad %]. A partir de grado 3 ingreso en UCI (siempre notificar en UCI)

  • 1 asintomático, cefalea leve, rigidez nucal [3%]
  • 2 cefalea moderada / severa, rigidez nucal, pares craneales [10%]
  • 3 confusión o somnolencia, déficit neurológico leve [30%]
  • 4 estupor, hemiparesia moderada o severa [50%]
  • 5 coma, descerebración [100%]

Otras escalas

1

Complicaciones

Riesgo de resangrado

  • Mortalidad del 20-60% (sin contar mortalidad pre-hospitalaria)
  • 8-23% resangran en las primeras 72 horas
    • 33% durante las primeras 3 horas
    • 50-90% durante las primeras 6 horas

Hidrocefalia

  • 20% de todas las HSA
  • Resolución espontánea en 24 horas en el 30% (puede ser mortal)
  • PIC a partir de grado II, sin dudar
  • Derivación ventriculo-peritoneal permanente

Isquemia cerebral tardía

  • Ocurre entre los 3 y 14 días del inicio del cuadro
  • Vasoespasmo, alteración en la autoregulación vascular, μtrombosis
  • Isquemia cortical e infartos cerebrales
  • Riesgo relacionado con la gravedad Rx y clínica

Otras

  • Hipertensión intrancreal >27 cmH2O en el 50%
  • Crisis epilépticas focales o generalizadas en <25% (al inicio o durante el ingreso)
    • 2-25% tienen epilepsia (depende de la gravedad de HSA)
    • Algunos autores1 recomiendad antiepilépticos si hay crisis (ver tratamiento)

Tratamiento

  • Valoración por UCI
  • EMERGENTE - drenaje de hemorragias subdurales e intracerebrales; PIC si hidrocefalia aguda
  • Cierre precoz del aneurisma (<72 horas)
  • Ranitidina / omeprazol (úlceras de estrés)
  • Profilaxis TVP (si aneurisma controlado - ideal medias de compresión, HBPM solamente si han pasado 12 horas desde el cierre).
  • Antiepilépticos profilácticos, durante 3 días; si crisis (25%), antiepilépticos 3-6 meses
  • HTIC - manitol

Prevención de isquemia cerebral tardía

  • Nimodipino es el único tratamiento eficaz
    • Iniciado <96 horas desde el inicio
    • 60 mg v.o. (o SNG) c/4 horas (durante 21 días)
    • No tiene efecto angiográfico - ¿neuroprotector?
    • Disminuye en un 33% los eventos isquémicos
  • Glucemia <140 mg/dl
  • Paracetamol 1 gr c/4-6 horas (Ta <37,5ºC)
  • Movilización precoz, vigilancia analítica y neurológica
  • Mantener normovolemia (sueroterapia 2.000 ml c/24 horas)
  • Evitar hiponatremia (SIADH)
  • Tensión arterial <180 mmHg (<200 mmHg si está tratado)
  • NO se recomienda hipervolemia, hipertensión, hipermagnesemia o hipotermia como profilaxis
  • En caso de empeoramiento - forzar hipertensión y angioplastia selectiva1

Se puede plantear la utilización de ácido trenaxémico o aminocaproico en caso de que se deba retrasar el cierre del aneurisma o alto riesgo de sangrado, durante las primeras 72 horas

Referencias

1.
Macdonald RL, Schweizer TA. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet (London, England) 2017; 389: 655–666.
2.
Chen C-Y, Fuh J-L. Evaluating thunderclap headache. Current opinion in neurology 2021; 34: 356–362.