Migraña

Fisiopatología

Fibras C y Aδ cervicales y craneales (trigémino, C1 y C2) convergen con las fibras nociceptivas vasculares y meníngeas [@karsan_pathophysiology_2024]
Los neurotransmisores implicados son monoaminérgicos (NA, DA, 5HT)
Ganglio trigeminal y complejo trigémino-cervical emiten proyecciones hacia distintas estructuras:
- corteza
  - somatosensorial
  - límbica
  - prefrontal
  - amígdala
  - hipocampo
  - ínsula
- tálamo
- hipotálamo
- tronco del encéfalo
  - locus coeruleus
  - bulbo rostral ventromedial
  - nucleus raphe magnus
- ganglio esfenopalatino > nc. salivatorio superior
  - respuesta parasimpática y autonómica
  - vasculatura intra- y extracraneal
- fibras durales, que median la liberación de
  - neurocinina A
  - CGRP
  - PACAP (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide)
Modulación descendente; la estimulación de los vasos meníngeos provoca síntomas migrañosos

Mitos y leyendas

La pulsatilidad de la migraña no está sincronizada con el latido cardíaco [@ahn_temporal_2010]
No hay dilatación de vasos meníngeos durante los ataques; el efecto terapéutico de los triptanes no está relacionado con su capacidad de vasconstricción
No parece haber inflamación meníngea

OnabotulinumtoxinA (BOTOX™ - Allergan)
PREEMPT (2006-2010) [@dodick_onabotulinumtoxina_2010]
- 18-65 años
- ≥15 días con cefalea al mes (últimos 20 días)
  - ≥8 de características migrañosas
  - diferenciados en ≥4 episodios (≠ cefalea continua)
  - sin uso de opioides
  - sin preventivos <4 semanas
Administración de 155 - 195 UI
- cada 12 semanas
- evaluar la respuesta a partir de la segunda dosis
- respondedores lentos - tercera dosis
Tratamiento durante 12 meses
- al retirar, espaciar el tratamiento 4 semanas cada visita

Trucos

Evitar infiltrar frontalis al abordar procerus y corrugator
- mejor interciliar (más caudal que en la ilustración)
- infiltrar en el vientre muscular (pellizco)
- 90º y bisel hacia craneal
Infiltrar el frontalis en su tercio superior (línea del pelo)
Evitar el trapecio si hay dolor cervical en visitas sucesivas

~45% de los pacientes en los ensayos clínicos eran naive o no había fallado nunca a tratamiento [@sacco_european_2022]
Evaluar la respuesta al tratamiento a los 3 (6 meses en eptinezumab
- inicio rápido - días o semanas
- si buena respuesta, mantener 12-18 meses
  - erenumab: evidencia hasta 3 meses en episódica y 6 en crónica
  - 30% de perdida de seguimiento
- posibilidad de uso crónico
- HIT-6 es útil
Efectos adversos
- estreñimiento (erenumab > galcanezumab)
- hipertensión arterial (erenumab)

Prescripción financiada

≥8 episodios de migraña al mes
fracaso ≥3 preventivos
- ≥3 meses de uso cada uno
- en migraña crónica, uno debe ser botox

Fármaco	Descripción
Eptinezumab (Vyepti™)	100 mg iv c/12 semanas (precaución en pacientes con patología cardiovascular; opción de 300 mg)
Erenumab (Aimovig™)	70 mg sc c/4 semanas (estreñimiento e hipertensión arterial; opción de 140 mg)
Fremanezumab (Ajovy™)	225 mg sc mensual (opción de 675 mg sc trimestral)
Galcanezumab (Emgality™)	120 mg sc mensual (dosis de carga de 240 mg)

Vyepti™ (Lundbeck) 100 mg / 300 mg iv
- IgG1 contra α- y β-CGRP
- alcanza niveles séricos máximos en horas (vs semanas en los subcutáneos)
100 mg intravenoso cada 12 semanas
- se administra en 30’
- hasta 300 mg en algunos pacientes
Evaluar respuesta al tratamiento a los 6 meses
No hay evidencia en pacientes con antecedentes cardiovasculares
Eventos adversos
- nasofaringitis

Los CGRP-mAbs tienen una vida media de 1 mes
- atraviesan la placenta
- embarazo ≥6 meses después de suspender