Introducción
La visión binocular depende de una correcta fusión de las imágenes generadas en ambas retinas. Para que esto ocurra, la fóvea de cada ojo debe estar orientada hacia un único punto en el espacio, y la torsión respecto al eje pupilar debe ser la misma para que la imagen se proyecte en puntos correspondientes entre las retinas. Esto se consigue a través de la musculatura extraocular.
Para objetos a más de 6 metros de distancia, los ejes visuales discurren prácticamente en paralelo; a menor distancia los ejes visuales convergen..
Cuando los ejes pupilares no convergen en el foco visual hablamos de estrabismo. Es comitante cuando la desalineación es fija en todas las posiciones de la mirada. Suele ser congénita y no suele manifestarse con diplopía.
El estrabismo incomitante es aquél que aparece en determinadas posiciones de la mirada, pudiendo estar ausente en otras. La diplopía resultante es binocular porque requiere que ambos ojos estén abiertos.
La diplopía aguda aislada suele deberse a lesiones de los nervios o músculos extraoculares. La lesiones en el tronco del encéfalo producen típicamente parálisis de la mirada y alteraciones oculomotoras más complejas, aunque pueden tener diplopía como uno de los síntomas.
La diplopía monocular aparece cuando el paciente utiliza un ojo o los dos, pero no en el ojo contralateral. Aunque puede aparecer excepcionalmente en algunas lesiones centrales (y en ambos ojos)1, suele ser un problema estructural o de refracción.
Glosario
- Las ducciones oculares describen el movimiento de un solo ojo (abducción, aducción, supraversión…). Las ducciones forzadas, que se realizan desplazando el ojo con una pinza, sirven para identificar restricciones mecánicas al movimiento ocular
- La torsión ocular describe la rotación del ojo en torno al eje pupilar (inciclo- y exciclotorsión)
- Las versiones oculares describen el movimiento coordinado de los ojos (levoversión, supraversión…)
- La foria describe una desalineación de los ojos que solamente aparece cuando uno o ambos ojos no tienen objeto sobre el que fijar la mirada (con gafas de Frenzel o con los ojos cerrados). Durante la visión binocular no existe desalineación.
- La tropia describe la desalineación de los ojos durante la visión binocular
- tanto la foria como la tropia se describe con los prefijos mismos prefijos: exo- (desviación divergente) o eso- (convergente), e hiper-/-hipo para desviaciones en el plano vertical2
Anamnesis
- Antecedentes de ambliopía o estrabismo en la infancia
- Problemas visuales o cambios en la refracción recientes
- siempre hay que pensar en forias descompensadas
- Cronología: diplopía constante o intermitente
- Circunstancias en las que aparece - en la lectura, en la mirada lejana, en alguna versión, desencadenada por el esfuerzo visual
- El giro cefálico o la inclinación en el plano coronal pueden ser indicativas de diplopía
Técnicas
Ducciones
- Una exploración cuidadosa de los movimientos de cada ojo por separado en ocasiones es suficiente para desvelar el mecanismo de la diplopía
- En la aducción normal, el conducto lacrimal se sitúa en la unión del 1/3 medio con los 2/3 laterales del diámetro corneal
- En la abducción normal, el limbo irido-corneal contacta con el canto externo del ojo
- Siempre hay que comprar un ojo con otro
Versiones
- Las versiones describen el movimiento de ambos ojos de forma coordinada
- En la visión normal, la imágen se proyecta en puntos correspondientes de ambas retinas
- La diplopía para objetos muy cercanos o muy periféricos al campo de visión puede ser fisiológica
- El reflejo corneal o Test de Hirschberg (pedirle al paciente que mire un punto luminoso lejano y registrar la posición del reflejo de la luz en la córnea), realizado en todas las posiciones de la mirada, puede desvelar el ojo afecto
Cover-uncover
El test de oclusión intermitente (cover-uncover) se realiza observando los movimientos del ojo al ocluir y destapar el contralateral.
El test es positivo cuando existe una tropia - el ojo realiza movimientos de refijación en la dirección en la que se manifiesta la diplopía. Para cuantificar la desviación e identificar el ojo afecto se utiliza la oclusión alternante.
En el caso de la foria puede observarse una refijación del ojo que se ha ocluido, por disrupción de la fusión:
Cover-cover
El test de oclusión alternante (alternate cover o cover-cover) es útil para revelar forias latentes. En este caso, la desviación es aparente en el ojo ocluido y se mantiene constante en todas las posiciones de la mirada.
La oclusión alternante es útil para cuantificar la desviación en la refijación y así identificar el músculo parético. Se debe realizar en todas las posiciones de la mirada y examinar en la posición en el que la diplopía sea mayor.
Filtro rojo
En la posición de la mirada en la que existe diplopía, el paciente percibe un halo o una copia borroa del objeto en el que está puesto el foco visual. Uno de los ojos recibe el objeto en la fóvea, apareciendo nítido, y en el otro ojo cae sobre la retina extramacular, resultado en una imagen menos precisa y desplazada en el campo visual respentando la inversión producida por los medios transparentes del ojo.
Utilizando un filtro rojo y una linterna es más fácil identificar a qué ojo corresponde una imagen. En general, el ojo parético siempre produce la imagen más externa:
Bastón de Maddox
El bastón de Maddox es un filtro rojo translúcido recorrido por unas barras paralelas del mismo material. Un foco luminoso a través del bastón se percibe como una línea perpendicular a la dirección de las barras.
El bastón de Maddox es útil para cuantificar desviaciones torsionales y en algunos casos de diplopía, sobre todo cuando se utiliza uno en cada ojo de distinto color (generalmente incoloro). Al suprimir la fijación es muy sensible a arterfactos por forias latentes.
Exploración
El primer paso es determinar en qué posiciones de la mirada aparece la diplopía, y qué relación tienen las imágenes entre sí. Las imágenes pueden aparecer una al lado de otra, sugiriendo una diplopía por afectación de los rectos lateral o medial; o estar desplazadas en el plano vertical, con o sin torsión, sugiriendo una afectación de los rectos superior o inferior, o de los oblicuos superior o inferior.
Los pasos para determinar qué músculo está débil en una diplopía horizontal son los siguientes:
- Determinar el punto de mayor diplopía.
Si la diplopía aparece sobre todo en la versión izquierda, esto significa que el recto lateral izquierdo o el recto medial derecho están paréticos
- En este punto podemos utilizar el filtro rojo o con casi toda seguridad el dedo o un bolígrafo3 para intentar determinar a qué ojo corresponde la imágen externa
- El test de oclusión alternante permite determinar qué músculo está débil de forma más reproducible
En el caso de una diplopía vertical, hay que tener en cuenta el comportamiento de los músculos implicados en la desviación vertical de la mirada:
| Músculo | En abducción | En aducción |
|---|---|---|
| Recto superior | Supraducción | Inciclotorsión |
| Oblicuo superior | Inciclotorsión | Infraducción |
| Recto inferior | Infraducción | Exciclotorsión |
| Oblicuo inferior | Exciclotorsión | Supraducción |
- Identificar el ojo hipertrópico
- Identificar en qué desviación horizontal hay más hipertropia, y por tanto más diplopía.
Si la diplopía es más marcada en la versión izquierda, esto significa que el oblicuo superior derecho o el recto superior derecho están paréticos
- Comprobar si en la versión horizontal más supra- o infraversión se exacerba la diplopía.
En el caso anterior, una exacerbación en la infralevoversión indicaría que el músculo parético es el oblicuo superior
- También se puede explorar la diplopía con una inclinación cefálica en la dirección contraria a la torsión del músculo que se sospecha.
Si el oblicuo superior derecho está afecto, una inclinación en el plano coronal hacia la derecha exacerbaría la diplopía y la inclinación contraria la mejoraría
- Teniendo en cuenta la acción de los músculos, también se puede utilizar la oclusión alternante para determinar el músculo afecto
Bibliografía
- Brazis, P. W., Masdeu, J. C. & Biller, J. Localization in Clinical Neurology. (Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia, 2022).
Notas
Os recomiendo consultar la bibliografía si esta posibilidad os inquieta.↩︎
Por convención siempre se hace referencia al ojo hipertrópico, el más alto en el plano vertical, sin tener en cuenta si es el patológico o no.↩︎
Una compañía farmaceútica regaló una vez un juego de “cucharas” de exploración neurológica que incluía el filtro rojo, el bastón de Maddox y un agujero estenopeico. Todo neurólogo conoce a otro neurólogo que tiene las cucharas perdidas en algún cajón de su despacho, rayadas e inservibles, y si accede a prestártelas es a regañadientes y bajo amenaza de represalias en caso de hurto. Estar en posesión de las cucharas es un claro símbolo de status en la neurología↩︎