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| 19.02.2025 | Información específica sobre los anticoagulantes orales directos; errata en la tabla “Dosificación basada en el INR” |
Estas recomendaciones siguen la guía ESO del 2019 con alguna referencia a la guía AHA/ASA de 2022
Recomendaciones generales
- La analítica de coagulación no debe retrasar el inicio de las medidas terapéuticas
- El inicio precoz del tratamiento mejora el pronóstico
Antagonistas de la vitamina K (AVK)
En aquellos pacientes en tratamiento con AVK (Sintrom) en los que el INR esté por encima del límite normal, se debe intentar revertir la anticoagulación con concentrado de complejo protrombínico (PCC) de tres o cuatro factores, y vitamina K.
Prothromplex Total™ 600 UI en 20 ml es el concentrado de complejo protrombínico de 4 factores disponible en el hospital.
| Ritmo máximo de infusión | Dosis total administrable |
|---|---|
| 2 ml/h | 3.000 UI |
La recomendación de dosis total aparece por ficha técnica; las guías proponen 50 UI/kg en algunos casos, una dosis en la que no es difícil superar las 3.000 UI, sin mencionar este límite.
Recomendaciones
- PCC 30 UI/kg
- Vitamina K 10 mg iv
- previene el resangrado 12-24 horas tras PCC
- NO se recomienda el uso de ácido tranexámico ni rfVIIa
- PCC es preferible al plasma fresco congelado (FFP) 20 ml/kg con un NNT de 2 para conseguir INR ≤1,2 a las 3 horas de la administración del fármaco
Aunque la recomendación genérica es de 30 UI/kg, la guía ESO 2019 incluye una recomendación de expertos que sugiere ajustar la dosis de PCC teniendo en cuenta el INR:
| INR 1,3 - 1,9 | INR ≥ 2 |
|---|---|
| 10 - 20 UI/kg | 30 - 50 UI/kg |
Anticoagulantes orales directos (DOAC)
Dabigatran
- Idarucizumab (Praxbind™) 5 gramos (2 viales de 2,5 gramos en 50 ml)
- administración consecutiva en bolo (o en perfusión de 5-10 minutos)
- efecto inmediato
- 5% de eventos trombóticos
- Carbón activado ≤2 horas (y hasta 8 horas)
- NO responde a PCC (50 UI/kg) en voluntarios sanos… pero se debe administrar si no hay alternativa. aPCC (concentrado de complejo protrombínico activado) parece ser más eficaz, pero su disponibilidad es menor
- La diálisis elimina el fármaco, aunque puede reaparecer al finalizar la sesión
Anti-Xa
- Andexanet alfa (Ondexxya™ 200 mg) en rivaroxaban, apixaban, edoxaban, enoxaparina…
- se administra la dosis baja u alta teniendo en cuenta el fármaco y el tiempo desde la última dosis1
- Dosis alta: 800 mg (30 mg/min) + 8 mg/min durante 120 minutos (9 viales)
- rivaroxaban >10 mg hace <8 horas
- apixaban >5 mg hace <8 horas
- en el resto de los casos:
- Dosis baja: 400 mg (30 mg/min) + 4 mg/min durante 120 minutos (5 viales)
- Dosis alta: 800 mg (30 mg/min) + 8 mg/min durante 120 minutos (9 viales)
- se administra la dosis baja u alta teniendo en cuenta el fármaco y el tiempo desde la última dosis1
- Si no está disponible:
- PCC a dosis de 50 UI/kg revierte el efecto anticoagulante
- NO se recomienda FFP
Heparina
Se puede administrar protamina en dosis de no más de 50 mg cada 10’, en función de la vida media de la heparina y el tiempo transcurrido desde la última administración (ficha técnica)