Sangrado anual
Antagonistas de la vitamina K (AVK) 0,7 ~ 0,85%
Anticoagulantes orales directos (DOAC) 0,25 ~ 0,5%


Las recomendaciones de las guías clínicas se basan en pocos ensayos (interrumpidos prematuramente, de baja potencia para endpoint clínicos o con un tamaño muestral pequeño), estudios observacionales, opiniones de expertos y revelaciones de ayahuasca.

AVK

  1. El concentrado de complejo protrombínico (PCC) es superior al placebo
    • Disminuye la mortalidad a 30 días
    • Mejora el control del INR

  2. PCC es superior al plasma fresco congelado (FFC)
    • NNT 2 [1-3] para INR ≤ 1,2 a las 3
    • Menor volumen de hematoma a las 24 horas

AVK


La dosis estándar es 30 UI/kg, pero… ¡6 expertos!

  • 10 - 20 UI/kg si INR ≥ 1,3
  • 30 - 50 UI/kg si INR ≥ 2

Prothromplex Total™ 600 UI en 20 ml

Concentrado de complejo protrombínico de 4 factores disponible en el hospital (y el más utilizado en general)

Ritmo de infusión: máximo 2 ml/h

Existe una dosis máxima en ficha técnica de 3.000 UI, pero las guías lo consideran una “sugerencia”…

AVK


Puede haber un rebote del INR, por lo que se recomienda repetirlo a las 12-24 horas

Vitamina K 10 mg iv SIEMPRE después de PCC - prevención


  1. Coagucheck ≥ 1,3 (pero no retrasar)
  2. PCC 30 UI/kg (o expertos)
  3. Vitamina K 10 mg

DOAC

Tienen antídotos específicos (si los compra el hospital)

  • Idarucizumab se une a dabigatran; dos bolos de 2,5 gramos
  • Andaxenet alfa revierte la inhibición del factor Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, enoxaparina) administrado ≥ 18 horas de la última dosis
    • la dosis depende del fármaco y el tiempo transcurrido1

La evidencia es incluso peor…

Dabigatran

  • Carbón activado ≤2 horas (y hasta 8 horas)
  • NO responde a PCC (50 UI/kg) en voluntarios sanos… puede considerarse si no hay alternativa
  • aPCC es algo mejor… 16 casos y controles
  • La diálisis elimina el fármaco (reaparece)

Los demás

  • PCC 50 UI/kg

VKA

  • No retrasar el tratamiento
  • PPC 30 UI/kg
    • 30-50 UI/kg si INR ≥2
    • 10-20 UI/kg si INR 1,3 - 1,9
  • Vitamina K 10 mg intravenoso SIEMPRE

DOAC

  1. Antagonistas específicos
  2. PCC 50 UI/kg o aPCC
  3. Carbón activado, diálisis…


Heparinas

Protamina según vida media y última dosis. Bolos de 50 mg cada 10’ (consultad la ficha técnica)

Muchas gracias

Referencias

1.
Strein, M., May, S., y Brophy, G.M. (2020). Anticoagulation Reversal for Intracranial Hemorrhage in the Era of the Direct Oral Anticoagulants. Current Opinion in Critical Care 26, 122-128. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000706.
2.
Greenberg, S.M., Ziai, W.C., Cordonnier, C., Dowlatshahi, D., Francis, B., Goldstein, J.N., Hemphill, J.C., Johnson, R., Keigher, K.M., Mack, W.J., et al. (2022). 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 53. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000407.
3.
Christensen, H., Cordonnier, C., Kõrv, J., Lal, A., Ovesen, C., Purrucker, J.C., Toni, D., y Steiner, T. (2019). European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage. European Stroke Journal 4, 294-306. https://doi.org/10.1177/2396987319849763.